10桁または12桁の防犯登録番号を入力してください。

加入されていない場合参加はできません。

未加入の方はお近くの二輪車防犯登録取扱店でご加入ください。

電話番号または携帯電話番号をご入力ください。

※参加者ご本人と連絡の取れる番号を必ず入力してください。

参加申込み締切後1週間以内に抽選結果をお送りさせていただきます。

メールアドレスはくれぐれもお間違えのないようにご入力ください。

携帯電話のメールアドレスには届かない可能性がございますので、PCのメールアドレスをご入力くださいますようお願いいたします。

携帯メールでは自動返信メールが届かないことがあります。

生年月日を西暦で入力してください。

年齢を入力してください。

未成年者(18歳未満)のお申し込みには、親権者の署名が必要です。

上位免許優先で、該当免許にチェックをして下さい。

上位二輪車免許取得年月日を入力してください。

Basic Riding Lessonの受講経験を選択してください。

受講回数を入力してください。

初めての方は0（ゼロ）とご入力ください。

受講車両のメーカーを選択してください。

その他を選択された場合は、そのメーカー名をご入力ください。

受講時の車両名をご入力ください。

受講車両排気量を入力してください。

バイク販売店様からBasic Riding Lessonをご紹介いただいた場合は、お店の名前をご記入下さい。

二輪車運転経験年数を入力してください

二輪車乗車空白期間(直近)を入力してください

一般社団法人　日本二輪車普及安全協会　中四国ブロック 殿

私は、Basic Riding Lessonを受講するにあたり、受講車両に適格な運転免許証を取得しており、安全運転者としてインストラクター(指導員)の指示を守ります。

1. 今日の安全運転講習会に参加するにあたり、車両点検と共に、自身の健康チェックはすでに済ませており、良好な健康状態であることを申告致します。

2.コース内・外での講習中の走行及び試走、講習中の移動等の関連走行以外の走行においても危険行為はしません。

3. 講習中、私の故意又は過失によって発生した事故で自己又は他人に損害を与えた時は、私において一切の責任を負い主催者に対して、責任を追及したり損害賠償を要求したりしない事を誓約いたします。

4. 受講中の写真等を主催者が広報目的に利用することを承諾します。